单位名称

工伤职工姓名

性别

社会保障号码

工伤类别

□工伤事故      □职业病       £其他

事故时间

参保机构

告知

情况

 兹证明我单位职工              系因工作原因受伤，在你院救治，请予工伤就医登记。

                    单位（章）

                年  月  日