威社保发〔2020〕6号

各区市、国家级开发区、南海新区社会保险经办机构，各工伤保险协议医疗机构：

为优化工伤医疗费结算机制，提升工伤保险服务效能，切实减轻参保单位和参保职工垫付医疗费压力，深化“一次办好”改革，优化营商环境，根据国家及省有关规定，结合我市实际，现就开展工伤医疗费联网结算工作有关问题通知如下：

一、适用范围

工伤医疗费联网结算工作按照“先行试点、逐步扩大”的原则稳步推进实施。先行在市直和文登区试点开展工伤住院医疗费联网结算工作，试点工伤保险协议医疗机构（以下简称协议医疗机构）为威海卫人民医院、山东省文登整骨医院，后续适时开展工伤门诊医疗费联网结算工作，并逐步扩大到其他区市和协议医疗机构。

二、结算方式

参保职工因工伤事故或患职业病发生符合联网结算条件的工伤医疗费（含康复费），由参保单位或参保职工在协议医疗机构直接联网结算。住院伙食补助费由协议医疗机构即时代发。

不符合联网结算条件的，由参保单位或参保职工先行垫付医疗费，待治疗结束后，携带相关材料到就近社会保险经办机构（以下简称经办机构）报销。

三、不纳入联网结算的情形

（一）未依法参加工伤保险或未按时足额缴纳工伤保险费的；

（二）因交通事故或涉及第三人原因造成工伤的；

（三）在非协议医疗机构抢救、急救时以及在威海市行政区域外治疗发生的医疗费；

（四）工伤认定复杂或有争议，无法快速认定的；

（五）其他不具备联网结算条件的情形。

四、结算流程

1.参保职工发生工伤事故或患职业病需要住院治疗的，须到协议医疗机构就医。

2.协议医疗机构收治参保职工住院时，参保单位或参保职工应主动告知受伤情形，通过告知初判符合工伤的，应在入院后3日内进行工伤住院登记，并将登记信息上传给参保地经办机构审核。

3.参保地经办机构在10个工作日内审核是否符合联网结算条件并确认。

4.符合联网结算条件的，参保职工在办理出院时，直接联网结算，住院伙食补助费由协议医疗机构即时代发。

5.协议医疗机构按要求上传相关数据信息，并于每月10日前到经办机构申请结算。

6.经办机构在10个工作日内审核、拨付。

7.参保职工在各区市协议医疗机构就医发生的工伤联网结算医疗费，由所在行政区域经办机构负责结算；文登区、荣成市、乳山市参保职工，在威海市区内协议医疗机构就医发生的工伤联网结算医疗费，由市级经办机构统一结算。 

五、有关要求

（一）强化组织领导。开展工伤医疗费联网结算工作是深化“一次办好”改革，优化营商环境的重要举措，有利于减轻参保单位和参保职工的经济负担和事务性负担，提高工伤保险经办服务效能。各级经办机构要高度重视，加强组织领导，试点经办机构要精心实施，优化机制，确保好事办好；其他经办机构也要积极行动，担当作为，加快推行工伤医疗费联网结算工作。

（二）强化责任落实。各级经办机构要健全工作机制，推进联网结算工作稳步开展，要加强对协议医疗机构的业务指导和监督检查，切实提升服务质量和服务水平，减轻参保单位和参保职工医疗费用垫付压力。协议医疗机构要积极主动承担服务职能，加强与人社部门和经办机构的沟通联系，对符合工伤认定条件的参保职工，履行告知义务，并做好联网结算工作。参保单位应在工伤事故发生24小时内，向参保地人社部门电话报案并快速进行外网申报，主动配合做好工伤认定、住院联网等有关工作。参保单位或参保职工应在入院后3日内填写《威海市工伤事故快报告知书》（见附件），书面告知协议医疗机构系因工作遭受事故伤害或患职业病。

（三）强化宣传引导。各级经办机构要充分利用各种宣传渠道，做好工伤医疗费联网结算工作的政策解读及业务指导，提高社会知晓度，切实让参保单位和参保职工感受到、享受到政策红利；要注重总结工作经验做法，提出问题建议，及时向市社保中心反馈。

六、本通知自2020年8月1日起施行。

附件：威海市工伤事故快报告知书

                                                                                                                                              威海市社会保险服务中心    

                                                                                                                                                    2020年7月30日       

（此件主动公开）

（联系科室：工伤医疗审核科）

威海市工伤事故快报告知书.docx