当前位置: 首页
>> 互动交流 >> 热点回应
关于市政协十三届二次会议第231号提案的答复


发布日期:2018-07-31 14:24 访问次数: 信息来源:威海市人力资源和社会保障局 字号:[ ]


尊敬的姜茂林委员:
        您提出的《关于修改居民基本医疗保险意外伤害有关规定的建议》的提案收悉,现答复如下:
        一、关于意外伤害审核基本情况
        目前,我市基本医疗保险意外伤害是根据《中华人民共和国社会保险法》和《威海市人民政府关于印发<威海市职工基本医疗保险规定>的通知》(威政发〔2008〕10号)的相关规定进行审核。居民参照职工基本医疗保险的相关规定执行的,在实际的审核过程中,也会遇到提案中提到的三种情况。
        (一)关于农民开手扶拖拉机载家属去农田过程中翻车造成人员受伤的情况
        根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条的相关规定:应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此,以往对于此类意外伤害,医疗保险是不予报销的。提案中提出的驾驶人员与被载人员属于夫妻关系的,对于这种情况,经咨询有关专家后,明确在双方婚姻存续期内其财产属共同财产,不应列入第三人的范畴。所以,今后属于夫妻关系之类情况的,对于符合规定的医疗费用我们将按政策给予报销。
        (二)关于骑摩托车摔伤的情况
        此类情况属交通事故,根据《威海市人民政府关于印发<威海市职工基本医疗保险规定>的通知》(威政发〔2008〕10号)第三十一条的规定,因交通事故及医疗事故发生的医疗费用,按国家有关规定办理。因摩托车属机动车辆,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十条的规定:“在道路上发生交通事故,造成人身伤亡的,应迅速报告执勤的交通警察或者公安机关交通管理部门。”在以往的案件中,有骑摩托车与第三方发生交通事故的,经两人协商后,谎称是自己摔伤骗取医保基金。为了避免医保基金的流失,对于骑摩托车自己摔伤的情况,我们需要交警部门出具的《道路交通事故认定书》,在能证明系自己摔伤,无第三方责任的情况下,按医疗保险规定报销医疗费用。
        (三)关于夫妻店中妻子受伤的情况
        夫妻开店办理营业执照的属于个体工商户,根据《威海市人民政府关于印发<威海市个体工商户工伤保险试行办法>的通知》(威政发〔2005〕4号)的相关规定:“我市行政区域内的个体工商户,应当参加工伤保险,并为全部员工(含雇主)缴纳工伤保险费,员工有依照《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇的权利。”所以对于提案中提到的夫妻开店的情况,属于个体工商户,应按规定缴纳工伤保险费,其妻子在店内受伤的情况,可以向所在地人社行政部门申请工伤认定,如果被认定为工伤,其医疗费用由工伤保险基金支付;如果认定为非因工受伤,则其医疗费用由医疗保险基金支付。
        二、关于完善意外伤害管理的措施
        今后,我们将进一步做好我市基本医疗保险意外伤害的审核管理工作,制定《威海市基本医疗保险意外伤害管理办法》,明确意外伤害的支付范围、待遇标准及申报流程,对于参保人员无第三人侵权情况下发生的意外伤害,及经公安机关或人民法院等有权机关认定需由参保人员个人承担的医疗费用,均纳入意外伤害报销范围,切实维护参保人员享受医疗保险待遇的权益,不断提高医保基金的使用效率。
        感谢您对我市意外伤害管理工作的关注与支持,欢迎您继续对我们的工作提出批评和建议。

 

                     威海市人力资源和社会保障局                                         
                        2018年5月25日                                                   

(联系人:宋昱洁                                                             
  联系电话:5190863)                                                  


 










打印本页 关闭窗口
Produced By 大汉网络 大汉版通发布系统